Nr wniosku ………………….. …………………………………………...
(wypełnia UG) (Data i potwierdzenie wpływu wniosku (wypełnia UG)
Wójt Gminy oraz
Gminna Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych w Brzyskach
W N I O S E K
o przyznanie środków finansowych na realizację zadań
Gminnego Programu Profilaktyki i Przeciwdziałania Alkoholizmowi oraz Narkomanii
……………………………
(miejscowość, data)
…….…………………………………………………..………………………………………………..
(wnioskodawca)
………………………………………………………………………………………………………….
(adres wnioskodawcy)
Wnioskuje o przyznanie środków finansowych w kwocie:…………………………………….................
całkowity koszt przedsięwzięcia wynosi: ...……………………............………….……..............….........
Przyznane środki zostaną przeznaczone na:
……………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..
U Z A S A D N I E N I E
…………………………………………………………………………….………………………………….....…………………………………………………………………………….………………………………….....
……………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………….…………………………………….………………………………………………………………………….……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….………………………………….
…………………………………………………………………………….…………………………………......................................................................................................….
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i rozliczania środków finansowych z funduszu G.K.R.P.A. w Brzyskachi zobowiązuje się do jego przestrzegania.
……………………………………
(czytelny podpis i pieczęć wnioskodawcy)